Leczenie i operacja palucha sztywnego
Paluch sztywny (hallux rigidus) – operacje
W mało zaawansowanych przypadkach leczenie palucha sztywnego można zacząć od leczenia zachowawczego. Stosuje się miejscowe chłodzenie, leki przeciwzapalne doustne oraz miejscowe. Często dużą poprawę przynosi stosowanie odpowiedniego obuwia – zwykle ulgę przynosi noszenie butów o dość sztywnej podeszwie zapobiegającej nadmiernemu ruchowi w stawie śródstopno-paluchowym. Dobrze, jeżeli buty mają dodatkowo podeszwę o kołyskowej budowie ułatwiającej przetaczanie stopy. Ulgę mogą dać również zabiegi rehabilitacyjne przeciwzapalne, takie jak: krioterapia, pole magnetyczne, jonoforeza. Nie zaleca się natomiast prób „rozćwiczenia” stawu.
Zwykle nie udaje się uzyskać zwiększenia zakresu ruchomości, za to często można w ten sposób zmniejszyć stan zapalny i dolegliwości bólowe. Nie ma obecnie dowodów na skuteczność leczenia palucha koślawego poprzez iniekcje dostawowe z kwasu hialuronowego lub osocza bogatopłytkowego.
W bardziej zaawansowanych przypadkach palucha sztywnego konieczne jest leczenie operacyjne. Metod operacji palucha sztywnego jest dużo, wybór właściwej zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. W mało zaawansowanych stadiach, leczenie palucha sztywnego można zacząć od leczenia zachowawczego. Ważne jest też doświadczenie chirurga stopy oraz akceptacja przez pacjenta danej metody leczenia.
Zdjęcie: Operacja palucha sztywnego
Dolegliwości bólowe w paluchu sztywnym wynikają z kilku przyczyn:
- powstawania osteofitów (wyrośli kostnych) w obrębie stawu śródstopno-paluchowego. Osteofity powodują miejscowe drażnienie tkanek miękkich oraz ograniczają zakres ruchomości w stawie,
- uszkodzenia chrząstki stawowej – co z kolei powoduje przewlekły stan zapalny oraz odsłonięcie zakończeń nerwowych znajdujących się w warstwie podchrzęstnej (sama chrząstka stawowa jest nieunerwiona).
W bardziej zaawansowanych przypadkach palucha sztywnego konieczne jest leczenie operacyjne
Metod operacji palucha sztywnego jest dużo, wybór właściwej zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby
W mało zaawansowanych przypadkach palucha sztywnego leczenie można zacząć od leczenia zachowawczego
Metody operacyjne palucha sztywnego
Metody operacyjne możemy podzielić na te, które zachowują staw i te, które nie zachowują naturalnego stawu z powodu zbyt rozległego zniszczenia chrząstki stawowej.
Warto zaznaczyć, że na chwilę obecną nie istnieją metody regeneracji chrząstki stawowej.
Operacja typu
Cheilectomia
Jest to jedna z częściej wykonywanych operacji palucha sztywnego, choć w naszej opinii jest ona nadużywana. Przynosi dobre wyniki we wczesnych etapach choroby. Polega na ścięciu grzbietowej 1/3 grubości głowy I kości śródstopia. W ten sposób usuwamy osteofity występujące po grzbietowej stronie, a także likwidujemy uderzanie podstawy palucha w grzbietowy fragment głowy I kości śródstopia. Operację można wykonać z dostępu grzbietowo-przyśrodkowego bądź z dostępu przyśrodkowego. Jest to dobra metoda do przypadków mało zaawansowanych, gdzie głównym problemem jest obecność osteofitów.
Można natomiast zaobserwować nadużywanie cheilectomii – w bardziej zaawansowanych przypadkach zwykle nie daje dobrych wyników. Czasami popełniany jest również błąd polegający na usunięciu jedynie osteofitów. Cheilectomię można łączyć z innymi metodami przy bardziej zaawansowanych zmianach.
Niewątpliwą zaletą metody jest jej stosunkowo nieduża inwazyjność. Pacjent może tego samego dnia wyjść do domu, może też od razu w pełni obciążać stopę.
Zdjęcie: RTG osteofit na grzbietowej stronie głowy I kości śródstopia
Zdjęcie: Cheilectomia
Operacja typu
Osteotomia Moberga
Jest to osteotomia paliczka proksymalnego palucha. Polega na wycięciu trójkątnego fragmentu z paliczka palucha co powoduje jego zagięcie do góry. Jest to korzystne, ponieważ w paluchu sztywnym obserwujemy ograniczenie zgięcia grzbietowego. Osteotomia Moberga dość szybko się zrasta, nie wymaga specjalnego unieruchomienia. Wykonuje się ją jako dodatek do innych operacji palucha sztywnego, nie jest raczej stosowana jako metoda izolowana.
Operacja typu
Osteotomie skracające I kość śródstopia
Skrócenie I kości śródstopia przynosi duże korzyści – powoduje zmniejszenie obciążeń przenoszonych przez staw śródstopno-paluchowy. Powoduje również rozluźnienie tkanek miękkich otaczających staw – dzięki temu staw staje się mniej zwarty, poprawia się zakres ruchomości i zmniejszają dolegliwości bólowe.
Szczególnie dobrym wskazaniem jest sytuacja, jeżeli u pacjenta I kość śródstopia jest najdłuższą kością śródstopia (najczęściej najdłuższa jest II kość śródstopia). Osteotomie skracającą I kość śródstopia łączy się zazwyczaj z cheilectomią.
W Poradni Chorób Stopy wykonujemy osteotomię Weil’a I kości śródstopia. Zazwyczaj przynosi bardzo dobre efekty w przypadkach mało i średniozaawansowanych.
W przypadkach zaawansowanych, gdzie praktycznie nie ma już chrząstki stawowej należy rozważać inne metody operacyjne.
Zdjęcie: Osteotomia Weil I kości śródstopia RTG AP
Zdjęcie: Osteotomia Weil I kości śródstopia RTG boczne
Nowoczesne
metody leczenia
palucha sztywnego
Tytanowe implanty
Brak konieczności założenia gipsu
Krótki okres rekonwalescencji
Operacja typu
Usztywnienie (artrodeza) stawu MTP I (śródstopno-paluchowego)
Zdjęcie: Usztywnienie stawu MTP I
Jest to złoty standard w przypadku zaawansowanego palucha sztywnego. Operacja polega na usunięciu resztek chrząstki stawowej ze stawu. Oczywiście usuwa się też wszystkie osteofity. Następnie zespala się ze sobą I kość śródstopia i paliczek podstawny palucha. Metody zespolenia są różne, można użyć wkrętów, klamr, płytek.
W Poradni Chorób Stopy używamy płytek blokowanych wykonanych z tytanu. Dają bardzo dobrą stabilność zespolenia co pozwala uniknąć unieruchomienia w opatrunku gipsowym. W ciągu około 7-8 tygodni po operacji palucha sztywnego tą metodą dochodzi do zrostu kostnego pomiędzy kośćmi. Często pacjenci wyrażają zaniepokojenie jak będą chodzić z usztywnionym stawem, jednak chód jest całkowicie normalny. Co więcej, większość pacjentów po operacji jest w stanie wrócić do uprawiania sportu. Nie można natomiast po operacji usztywnienia stawu MTP I chodzić w butach na wysokim obcasie (maksymalny obcas ok. 4-5 cm).
Jest to metoda, która daje bardzo dobre, przewidywalne wyniki. Najważniejsze dla pacjenta jest ustąpienie dolegliwości bólowych. Co również jest ważne jest to metoda definitywna, nie wymagająca kolejnych operacji.
Operacja typu
Endoprotezoplastyka stawu MTP I (śródstopno-paluchowego)
Endoprotezoplastyka stawu MTP I
jest również operacją palucha sztywnego wykonywaną w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu z rozległym zniszczeniem chrząstki stawowej.
Polega na wycięciu zniszczonego stawu i wszczepieniu w to miejsce endoprotezy, czyli sztucznego stawu. Endoproteza może być wykonana z metalu, często w tym stawie stosuje się endoprotezy silikonowe. Zwykle endoprotezy te posiadają dodatkowe tytanowe kołnierze służące do zamocowania endoprotezy w obrębie I kości śródstopia i paliczka bliższego palucha.
Zaletą endoprotezy jest zachowanie ruchomości stawu, wadami jest ryzyko obluzowania się endoprotezy oraz ryzyko utrzymywania się dolegliwości bólowych. Wybierając endoprotezę trzeba się liczyć, że prawdopodobnie nie jest to ostatnia operacja tego stawu. W przypadku problemów z endoprotezą usuwa się ją, a staw usztywnia. Powstały ubytek kostny trzeba wypełnić przeszczepem kostnym.
Zdjęcie: Endoproteza stawu MTP I
Zdjęcie: Endoproteza stawu MTP I – RTG
Operacja typu
Implant Cartiva
Implant Cartiva jest nowego typu implantem stosowanym w zaawansowanym paluchu sztywnym. Ma kształt walca który wszczepia się w obrębie głowy I kości śródstopia w ten sposób że wystaje nieco nad zniszczoną powierzchnię stawową i odpycha od niej paluch. Zaletą takiej operacji palucha sztywnego jest możliwość natychmiastowego obciążania stopy. W przypadku braku poprawy istnieje również możliwość usunięcia implantu i wykonania usztywnienia stawu bez konieczności wypełniania ubytku przeszczepem kostnym. Wadą jest niepełna przewidywalność wyniku oraz wysoki koszt implantu.
Zdjęcie: Implant Cartiva
Operacja typu
Operacja Kellera-Brandesa
Jest to jedna z najstarszych operacji stosowanych w leczeniu palucha sztywnego. Polega na usunięciu około 1/3 paliczka proksymalnego. W ten sposób tracimy staw i powstaje tzw. paluch wiszący. Co prawda metoda ta często działa dobrze przeciwbólowo jednak związana jest z dość wysokim odsetkiem powikłań. Należą do nich nieprawidłowe ustawienie palucha, skrócenie I promienia, powstanie dolegliwości bólowych o charakterze metatarsalgii. Z tego powodu operacja Kellera-Brandesa jest obecnie prawie całkowicie porzucona.
Ze względu na małą inwazyjność zabiegu stosuje się ją tylko w wyjątkowych sytuacjach np. u starszych osób, które mają wskazania do innych operacji, a mają niewielkie oczekiwania co do aktywności.
Dlaczego warto zdecydować się na operację palucha sztywnego?
W bardziej zaawansowanych przypadkach palucha sztywnego konieczne jest leczenie operacyjne. Metod operacji palucha sztywnego jest dużo, wybór właściwej zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby.